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Il Mieloma Multiplo (MM)

Cos'è

Il Mieloma Multiplo (MM) è una neoplasia ematologica che interessa le plasmacellule, un tipo di globuli bianchi prodotto dal midollo osseo e destinato alla produzione di anticorpi, normalmente in corso di infezioni. Il MM è caratterizzato da un accumulo anomalo di plasmacellule maligne (in quanto mutate da un evento oncogeno) nel midollo osseo, che provoca:

  • riduzione della normale funzionalità del midollo osseo con possibile anemia, riduzione dei globuli bianchi (leucopenia) e delle piastrine (trombocitopenia)
  • sintesi in eccesso di anticorpi anomali, tutti uguali (detti proteina M) che si accumulano nel sangue e nelle urine, causando l’aumento della viscosità del sangue e l’insufficienza renale
  • danno, indebolimento e distruzione dell’osso causati dallo sbilanciamento locale tra osteoclasti e osteoblasti.

Infatti, nel tessuto osseo sano, l’osso viene continuamente degradato e sostituito per garantire un’appropriata solidità e rigidità dello scheletro. Le cellule che riassorbono l’osso esistente sono gli osteoclasti e quelle che lo producono sono gli osteoblasti. In un adulto sano non più in fase di crescita, la percentuale di riassorbimento osseo bilancia quella di rigenerazione, in modo tale che la massa ossea rimanga costante. Nei pazienti con MM, l’attività degli osteoclasti è disaccoppiata da quella degli osteoblasti e questo causa un maggior riassorbimento osseo rispetto alla sostituzione/neo-apposizione. L’effetto clinico è la malattia ossea osteolitica, una delle complicanze più temute del mieloma.

Il mieloma viene chiamato mieloma multiplo (MM) perché interessa comunemente siti multipli dell’organismo, per lo più nello scheletro (ex malattia di Kahler, dal nome del Dr Otto Kahler, il medico Austriaco che ha descritto per primo la malattia).

Vai alla sezione "Sintomi".

PROLIFERAZIONE CELLULARE FISIOLOGICA E TUMORALE.

Ogni cellula dell’organismo deve seguire un codice di comportamento in base al quale si divide solo quando necessario, si differenzia quando richiesto e muore quando l’organismo lo impone. Questo codice di comportamento cellulare è necessario per preservare la salute di un complesso organismo multicellulare come il nostro. Il controllo delle singole cellule avviene attraverso particolari proteine che promuovono o inibiscono un determinato comportamento cellulare. Ad esempio, se una cellula svolge un ruolo utile, le proteine promuovono la sua sopravvivenza. Quando la cellula non è più necessaria, l’organismo aumenta la quantità di proteine che inducono la sua morte. Analoghi meccanismi regolano i processi di divisione e differenziazione cellulare. Oggi sappiamo che le neoplasie come il MM sono causate da danni acquisiti a queste proteine, causa di alterazioni nella crescita e differenziazione. In pratica una cellula tumorale non rispetta più il normale codice di comportamento, crescendo nel momento meno opportuno e nel posto sbagliato e non differenziandosi per eseguire una funzione utile.

Mieloma e gammopatie monoclonali

L’International Myeloma Working Group ha raccomandato una nuova Classificazione delle gammopatie monoclonali, basata sul livello/concentrazione della proteina M nel siero, sulla percentuale di plasmacellule nel midollo osseo e sulla presenza/assenza di alterazioni d’organo o di tessuti correlate al mieloma. Questa classificazione definisce i criteri per: gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS), mieloma asintomatico, mieloma sintomatico, plasmocitoma solitario dell’osso, plasmocitoma extramidollare, leucemia a plasmacellulare.

In particolare, la gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) è caratterizzata dalla presenza della proteina monoclonale (proteina M) senza evidenza di plasmacellule, sintomi o danno d’organo. La MGUS, quindi, non è una patologia tumorale, ma è assimilabile a una condizione pre-tumorale. I pazienti con MGUS non devono essere trattati, ma monitorati regolarmente per valutare l’eventuale progressione. La MGUS si osserva in circa il 3% dei soggetti di età superiore ai 50 anni e può progredire a mieloma o ad altre neoplasie correlate (percentuale dell’1% per anno).

Il mieloma viene definito asintomatico o mieloma indolente in caso di riscontro di proteina M nel siero e/o di plasmacellule nel midollo osseo, in quantità maggiore rispetto alla MGUS, ma senza evidenza di criteri CRAB (dall'inglese: increased Calcium, Renal insufficiency, Anaemia, or Bone lesions): ipercalcemia, insufficienza renale, anemia e malattia ossea. Nel mieloma sintomatico sono presenti contemporaneamente: proteina M nel siero e/o nelle urine, plasmacellule clonali nel midollo e almeno uno dei criteri CRAB.

Quanto è diffuso

Il mieloma rappresenta il secondo tumore ematologico in ordine di frequenza (circa 1% di tutti i tumori e 10% delle neoplasie ematologiche).

Le stime per l’Italia indicano un totale di 2.315 nuovi casi diagnosticati ogni anno fra i maschi e di 2.098 fra le femmine.

Età di insorgenza del MM

Il rischio di avere una diagnosi di mieloma multiplo (MM) nel corso della vita (tra 0 e 74 anni) è di 5,2‰ nei maschi (1 caso ogni 191 uomini) e di circa 3,6‰ nelle femmine (1 caso ogni 275 donne).

Il MM è principalmente una patologia dell’età avanzata.

Di seguito si riporta l'incidenza del MM in base all'età.

Quali sono le cause

La causa del mieloma, come per la maggior parte dei tumori, non è a tutt’oggi nota. Ciononostante, negli ultimi 10 anni gli studi hanno fornito importanti informazioni su come si sviluppa il mieloma multiplo (MM) e su alcuni dei fattori coinvolti nella sua progressione.

Al momento gli unici fattori di rischio noti per il MM sono l’età avanzata, la razza nera, il sesso maschile, una storia familiare di neoplasie di tipo linfoide e la diagnosi di gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS).

Inoltre, come per altri tumori, anche il MM è una patologia stimolata dall’accumulo di mutazioni genetiche e anomalie citogenetiche caratteristiche, che portano all’alterazione dei meccanismi di crescita e di morte cellulare. Anche se non esiste un’unica mutazione genetica specifica per il MM, la malattia è associata a un gruppo specifico di anomalie genetiche che non vengono osservate in altre neoplasie maligne.

Quali sono i sintomi

Il Mieloma Multiplo (MM) si presenta clinicamente in modo estremamente variabile: non esistono sintomi specifici della malattia. Fino a un terzo dei pazienti può essere asintomatico al momento della diagnosi, tanto che la malattia viene scoperta durante esami del sangue di routine.

Le caratteristiche più comuni di malattia sono:

  • Sintomatologia ossea, come dolore lombare, su ossa lunghe, cranio, coste e pelvi. Il dolore è di solito persistente e risponde poco alla comune terapia anti-dolorifica. Se il danno osseo persiste, si può osservare una curvatura anomala della colonna vertebrale, un collasso vertebrale o fratture patologiche.
  • Nei casi più gravi, possono comparire problemi neurologici, come debolezza, perdita di sensibilità nelle gambe e perdita del controllo vescicale, a causa della compressione del midollo spinale o delle radici nervose da parte delle lesioni scheletriche.
  • Infezioni frequenti e persistenti, soprattutto respiratorie.
  • Stanchezza, scarsa resistenza all’esercizio fisico e mancanza di respiro dopo lieve sforzo causate dall’anemia.
  • Inoltre, lesioni rossastre/viola sulla pelle come lividi o contusioni, sanguinamento gengivale o da naso (epistassi) se è presente trombocitopenia
  • Altri sintomi non specifici, come confusione, cefalea, disturbi visivi passeggeri, febbre e perdita di peso (presenti soprattutto in caso di insufficienza renale grave e/o ipocalcemia).

Qual è il decorso

L’andamento nel tempo del mieloma multiplo (MM) può variare molto da persona a persona. 
Ci sono, infatti, persone la cui malattia rimane abbastanza stabile nel tempo anche senza trattamento, altre in cui la malattia cresce lentamente negli anni prima di aver bisogno di una cura e altre ancora che mostrano segni di malattia più pronunciati e che necessitano di un trattamento immediato.

Il decorso del mieloma è per lo più accompagnato dai tipici quadri clinici:

  • Insufficienza renale
  • Complicanze ematologiche: anemia, granulocitopenia, trombocitopenia, iperviscosità sintomatica per l’accumulo della proteina M.
  • Infezioni: soprattutto batteriche a carico del tratto respiratorio (bronchiti e polmoniti) nelle fasi iniziali della malattia; intestinali, cutanee, urinarie e fungine o virali nella fase più avanzata della malattia.
  • Malattia ossea: con lesioni osteolitiche con o senza osteoporosi, associata a dolore osseo.
  • Dolore: di natura ossea, neurologica o da lesioni cutanee e mucose.
  • Ipercalcemia
  • Complicanze neurologiche, sia come conseguenza della malattia stessa che più comunementea causa del trattamento con farmaci.

La stadiazione del mieloma multiplo (MM) consente di stabilire l’estensione della malattia e di fornire un’indicazione prognostica. (Vai alla sezione "I fattori prognostici"). Il sistema attualmente in uso è il Sistema Internazionale di Stadiazione (ISS) del 2005 che divide i pazienti in 3 stadi con 3 diversi livelli di rischio e quindi di prognosi, sulla base dei livelli sierici di ß2-microglobulina e di albumina. Si può dire, quindi, che valori alti di ß2-microglobulina e bassi di albumina corrispondono a uno stadio più avanzato.

Quando è necessario un trattamento

Come accennato precedentemente, il mieloma multiplo (MM) si colloca all'estremità di uno spettro di patologie delle plasmacellule, molte delle quali sono ampiamente benigne e non necessitano di trattamento.

La maggior parte dei pazienti portatori di gammopatie monoclonali (condizioni patologiche non definibili tumori) o affetti da MM asintomatico (tumore che non presenta sintomi come il coinvolgimento di ossa o altri organi) non necessita di intervento immediato, anzi può essere sottoposta a una strategia di ‘vigile attesa’ (Watch and Wait) con il monitoraggio regolare della malattia.

 

Il trattamento del MM è raccomandato solo nei pazienti con malattia sintomatica o nei pazienti affetti da mieloma asintomatico ma che presentano fattori di rischio che ci fanno pensare che la malattia evolverà presto in mieloma multiplo attivo.

Le caratteristiche distintive del MM sintomatico sono definite dall'acronimo CRAB (dall'inglese: increased Calcium, Renal insufficiency, Anaemia, or Bone lesions): ipercalcemia, insufficienza renale, anemia e malattia ossea.

Contenuti a cura di:

Dottoressa Elena Zamagni
Ricercatore, dirigente medico in Ematologia presso l’Istituto “Seragnoli” dell’Università di Bologna